Spett.le:

Io sottoscritto/a:

nato/a a :

il

residente a :

via:

n.

a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 75 del D.P.R. 28/12/445 sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e dal successivo art. 76 sulla responsabilità penale cui possono andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la mi responsabilità 

Dichiaro:

Data: